眼睛手术后血透时偶尔刺痛 透析用动静脉内瘘穿刺不良情况处理

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透析用动静脉内瘘穿刺不良情况处理

-导 读-

血液透析用动静脉内瘘是维持性血液透析(MHD)患者的“生命线”,穿刺顺利与否也直接影响着患者透析治疗的痛苦感体验和透析顺利的重要因素,一次性穿刺成功能够增加护患信任,也能降低调针或穿刺失败造成的痛苦体验,穿刺距离选择不当或造成体外血液再循环影响透析效果等。血液透析用动静脉内瘘穿刺不良的常见情况有穿刺后肿胀,穿刺后引血不畅,透析中穿刺处渗血或非穿刺失败性疼痛等,都需要责任护士足够重视,及时处理以保障透析正常进行。

1、内瘘穿刺后发生肿胀的处理

内瘘穿刺后肿胀常见于穿刺失败后内瘘发生局部皮下出血,皮下血肿过大容易发生感染或压迫内瘘造成闭塞,影响内瘘使用功能,这就需要及时干预处理。

新建动静脉内瘘启用期(开瘘穿刺前10次),若发生穿刺失败造成血肿情况则需要立即拔针,务必用“指压法”进行压迫止血,启用期内穿刺失败更需要加倍关注,合理使用压迫手法和限制尝试穿刺次数,避免造成新建内瘘的血管损伤。在新建内瘘穿刺发生血肿时,要合理使用冰袋湿冷敷,期间可喷洒外用活血化瘀中药制剂,嘱咐患者非透析日即穿刺后24小时(48小时)进行湿热敷,合理运用中药制剂喷洒以活血化瘀,使用土豆片热敷等。若透析日仅有内瘘通道,则需要待血肿消退后再行穿刺。

成熟内瘘日常使用期,若穿刺失败刺破血管壁对侧,由于血管内压力过大造成血液渗出,静脉端发生明显血肿时则需要拔针后进行压迫止血再择穿刺点穿刺,动脉端穿刺失败发生血肿时则需要保证静脉端良好可以进行引血观察动脉穿刺处血肿压力是否降低。当动脉端穿刺失败血肿引血处理,若引血通畅,血肿不增大,内瘘震颤良好,则只需在透析中进行密切观察,进行必要的预见性渗血处理。当血肿继续增大,加压止血不能凑效时,即使血管流量足够也应立即拔针压迫止血,防止血肿造成内瘘功能受损。

2、内瘘穿刺后血流量不足的处理

内瘘穿刺后发生血流量不足,直接会影响患者单次透析充分性。常见的动脉端引出不畅,静脉端回流不畅,都需要进行及时干预,保证血液透析的有效进行。

动脉端引出不畅的情况。对于新建内瘘穿刺动脉端引出不畅,主要原因是内瘘功能欠佳或血管痉挛;新瘘启用需要严格穿刺前评估,进行穿刺计划制定时应当使用超声监测血流量、管径、距皮厚度符合启用指标,血流量循序渐进常规能走180ml/min,每次穿刺应充分评估尽可能一穿刺成功。对于成熟内瘘穿刺后引流不畅,常见原因可能与内瘘狭窄、血栓形成或穿刺针位置不当等有关,引血不畅造成动脉端引出血液微小气泡持续产生,体外管路频繁跳动和机器频繁报警;穿刺针位置欠佳则需要调针处理,频发透析低血压也应加强重视。

静脉端回流不畅。在透析治疗中静脉压增高频繁报警,但穿刺局部并无血肿产生,下调血流量一般能降低静脉压,这可能与内瘘狭窄或穿刺位置不佳造成,穿刺靠近静脉窦或夹层。透析中问题处理评估要充分,调针需要有成功把握,透析中调针也是造成穿刺失败的重要原因,熟练的调针可停泵后将穿刺针拔出一部分,在沿血管进针使针完全在血管中,此时若调针失败时则只能拔针压迫止血,重新穿刺间隔时间过长则需要先行血液回输避免停泵凝血堵管。

3、穿刺透析中疼痛或渗血处理

在透析中穿刺疼痛是内瘘通路问题的临床表现,透析中穿刺疼痛原因以窃血综合征、肌筋膜疼痛综合征、神经痛、血栓、近心端狭窄、针尖贴血管壁等常见。除了针尖贴壁引起穿刺疼痛情况可通过护理处理,其余大多要通过血管通路医生进行手术处理。

在前臂动静脉内瘘的患者中,当各种因素导致桡动脉供血不足以维持内瘘分流的血流量时,必然要到别处“偷窃”血液,出现缺血而引起手掌、手指疼痛。肌筋膜疼痛综合征(MPS)是以疼痛为主的一系列肌肉功能失调的综合症,也称肌筋膜痛、肌筋膜疼痛症候群或肌筋膜炎。神经痛常见于穿刺点刚好在附着在血管壁附近的神经,表现为穿刺时就痛,可能会痛到无法忍受,甚至不能完成透析,不穿刺时不痛。

近心端血管有狭窄血液回流受阻,疼痛的表现为疼痛往往出现在透析过程中,且上机后几个小时比较明显,静脉压不一定高,流量可能也不错,可能是整个手臂的酸胀,有针扎感。急性或慢性血栓形成引起上机有时候痛,有时候又不痛,流量也时好时坏,平时不透析的时候也会痛,刺痛,内瘘处会发红发硬。

在透析中针尖接触血管壁而引起疼痛,穿刺处的血管直径很小或是狭窄,或因患者穿刺侧体位变化可能引起针头碰到血管而引发疼痛,或是在穿刺的时候内瘘针针尖贴壁,血管贴近针尖造成刺痛感。护理上一般转动一下针尖,或是停泵后退针再进使之完全在血管内。而透析中穿刺处渗血则和区域穿刺、扣眼穿刺、皮肤情况等有关,常表现为慢速长时的血液渗出,为避免出现穿刺针移位或脱出或渗血加重,需要及时进行干预,可用纱布细线缠绕针尖和用止血棉球加适当压力止血处理,透析中加强巡视。

本文首发于本号微信平台:血透室古戎(gurong-xts2016)

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参考资料:

翟丽.实用血液净化技术及护理[M].科学出版社

林惠凤.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社

中华护理学会血液透析专业委员会.血液透析用血管通路护理操作指南(2015版)[M].人民卫生出版社

治疗血液透析后的麻木、头晕、性欲减退、骨关节痛,西药不如中药

随着血液透析技术的逐渐成熟发展及对维持性血液透析病人并发症管理的加强,加上促红细胞生成素等药物的发明,透析病人生存时间较以前明显延长。

随之而来的是一系列的慢性伴随症状,诸多症状给病人带来了各种不适,从而影响血液透析的顺利进行和透析效果,直接导致病人生活质量下降和死亡风险增加。

国外学者报道,透析病人出现频率最多的症状有疲劳,皮肤干燥,易醒,皮肤瘙痒、麻木或刺痛,入睡困难,性欲下降以及骨关节疼痛,其女性的症状困扰情况比男性重。

国内有研究表明,困扰病人的各症状发生率在前10 位的症状依次为∶皮肤干燥、瘙痒、易醒、疲倦乏力、入睡困难、性欲减退、口干、难以激起性欲、注意力不集中、骨关节疼痛。

应对这些症状,主要是靠药物治疗为主,早期治疗可能较明显,但后期往往治疗效果欠佳,且症状反复而顽固难愈,病史缠绵,有一定的依赖,药物长期的服用还可能带来其他药物性的不良影响。

其中,最常见的急性并发症为透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒,失衡综合征、透析器反应、心率失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血。

慢性并发症为皮肤瘙痒、睡眠障碍、营养不良、不宁腿综合征、慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱等。

而中医在应对这些症状的治疗上,就具有了明显的优势。

白天上班,晚上治病,从不出远门……但他说,我还有梦想

程康(化名)的一天是在深夜11点多结束。虽然是躺了4个小时,但他依然觉得疲惫。他拉下衣袖,盖住胳膊上鼓起的包,背起黑色的双肩包,打起精神,往外走。

这个时候的他,就像一位正常的上班族,结束一天漫长的工作。

和他一起鱼贯而出的,多数都是一些年轻的面孔。

“我们下班了。”有人打趣。

夜幕沉沉,整个城市都安静了,程康开车飞驰在寂静的街道上,有些庆幸:又平安度过了一天。

程康是一位血液透析患者:白天去工作,晚上来血透,每周三次。

这样的生活,36岁的他坚持了6年,身边极少有人知道他是一位病人,“我的目标是,坚持到20年。”

带有悲愁色彩的深夜血透室,对程康这样的年轻患者来说,却像是一个支点。

就像程康,流过泪后,转眼又眼带笑意,“好歹我还活着,对吧。我还有梦想,而且也有机会实现。”

浙大一院血透室,每次做血透前患者都要先称体重。

(一)我的生活,被血透改变

除了两下刺痛,也没什么难受的

6号楼B区5楼。这里是浙江大学医学院附属第一医院的血液透析室。这里每天的血透排班是三个时段:上午、下午、晚上。

选择在晚上7点30分到11点30分这个时段来做血透的,大多是像程康这样的年轻患者,他们白天需要工作。

5楼的血透室,最高峰时,每晚有100多位血透患者,这其中,三分之一的患者,年龄在50岁以下。

每天晚上7点,程康会准时赶来。他总是背着一个双肩包,里面装着下载了很多电子书的电脑,透析的4个小时,他不是看书,就是听书。

30岁的柳明差不多和程康同时赶到。 “上机后,我就看手机打发时间。”

也有年纪偏大的患者,躺下来,倒头就睡。

每位血透病人的身上都插着两根管子,从动脉端引出血液,进入透析器,去除血液中的有害物质后,从静脉端回流到体内。

他们把这个过程称为:上机。

知乎上曾有人问:血透是什么感觉?

一个被高赞的回答是:并没有想象中那么难受,甚至可以说,每周三次、每次4小时的透析,是最轻松最舒服的时候。除了上机时动静脉各扎一针的刺痛。

这个回答,程康觉得很贴切。

不能出差,不能加班,不能应酬

6年前,开始血透后,程康的生活就变得规律。

血透当天,他傍晚6点30左右到医院,在门口的拉面店吃一碗牛肉面,加一个饼,共19元。这算他一天中最隆重的一餐。

“我一日三餐只要40元。我可能是生活成本控制得最低的那群人吧。”他有些得意地笑了。这么做主要是为了省钱,但程康觉得一举两得,“我们本来就要控制饮食。 ”

含钾高的食物不能吃,水不能多喝、绿叶蔬菜吃之前要特殊处理……对饮食禁忌,每位血透病人都烂熟于心。

“我以前爱吃橘子,能一口气吃掉一斤,现在馋了,就吃半个。每天喝水不超过一矿泉水瓶。夏天最难熬,有时没控制住,喝多了,我就出去晒太阳,运动,让自己出汗。”柳明笑了,带着不好意思。

都是成年人,饮食控制并不难。

让柳明最困扰的是社交。

他在一家公司做行政,同事们并不知道他是位病人。

“我们这种人找工作的时候都不会说自己的病情,不然怎么找得到?”

柳明习惯用“我们这种人”称呼自己,他会说:我们这种人,很多不是死于尿毒症,而是心脏疾病,因为心脏负担过重。

下午6点前要能下班、不需要加班、不需要出差、应酬要少。这是柳明找工作的要求,难度可想而知。找到现在这份工作,他花费了快两年的时间。

“同事们偶尔会有聚会,酒我是绝对不喝的,饮料拗不过,就抿一下。 ”刚开始,他觉得尴尬,渐渐,也就习惯了。

出差也并不能完全避免,好在多是省内,他可以一天打个来回。有一次,实在推不掉,他出去两天,少做了一次透析。

“那两天几乎不吃东西,不喝水。第二天晚上,还是浮肿了,晕乎乎的,觉得自己从头肿到脚。”

从那以后,柳明再也不敢冒险。

血透室里的患者

他的活动范围没超出过杭州

程康觉得自己很幸运:他经营一个摊位,时间自由。“我认识一个病友,在工地干活,有时候赶不及,只能少做一个小时。 ”

程康的电脑桌面上是世界各地的风景照,那是他的“诗和远方”, “我最想做的一件事,就是出门旅游。”

血透开始后,他的活动范围不能超出杭州,迄今为止,他去过最远的地方是建德。

曾经有一次,朋友们想带程康去青海,他们花了两周的时间,去联系当地可以做血透的医院,最后,他还是放弃了, “风险太大,我怕万一出意外……”

(二)血透前,我的生活有至暗时刻

他预感身体会出大事,但也只能硬着头皮做

类似的牵制几乎隐匿在生活的每一处。但无论是程凯还是柳明都觉得 “其实也不算事儿”

躺在透析病床上的他们泰然地看书、玩手机。听说,我们要采访,柳明还开玩笑:我应该涂个发胶。

如果不是透析机此起彼伏地嘟嘟声,会让人忘记他是躺在病床上。

这大概是因为,他们已经走过至暗的路。

程康24岁时被确诊为慢性肾功能衰竭,终末期,也就是俗称的尿毒症,“托了做医生的熟人去打听,都说:不用看了,没救。”

那一年,程康的人生已经起步:他和父母在广东一座小城打拼10多年,刚买了新房;他承包了一辆出租车,准备跑车;女朋友开始和他谈婚论嫁。

一切戛然而止。

有人对他们说:这个病,可以治,只要有钱。

一家人辗转到北方寻医,2007年,幸运的程康等到肾源,做了换肾手术。

这其中有多曲折?时隔10多年,程康再说起,眼圈依旧泛红:房子卖了、积蓄没了、女朋友分手了……

换肾后,他遭遇肺部感染,50%的死亡率,舅舅带他去就医,“他对我妈说:真不行了,我来处理事情。”

程康又逃过一劫。

2008年,生活困顿的一家人来杭州谋生。“有亲戚说,这边机会多。”

程康的父母开了一家小吃店,生意尚可,却兜不住他的药费。“我肾移植后,要吃排异药,没有医保,一个月需要3000多元。我必须出去挣钱。”

因为药物反应,他左腿股骨头坏死,走路一瘸一拐。思来想去,他决定去开出租车,“坐着就行,不用怎么走。”

程康玩命一样挣钱:每天开车10多个小时,夜班。周末不休,过年不停。

换肾后,他本不能透支身体。

“我没能力考虑以后的事,只能走一步说一步。”程康开出租车没多久,赶上一项政策:杭州给出租车司机上医保。

“我每个月的药费,一下子减少到七八百,简直是救了我的命。”

那段时间,程康的收入不错,他甚至挣到了做股骨头置换的钱,可他隐隐觉得不安。“太累了,身体可能会出大事,但还得硬着头皮去做。”

患者血透前后都需要称体重

妈妈捐给他的肾,两年后不行了

2014年,程康放弃开出租车,在一个市场里租下一个摊位,自己做生意。

那一年,例行检查时,程康的肌酐飙升到250多,几近翻倍,这意味着,他移植后的肾脏再出问题。看到这个结果时,他不慌张,反而很平静,“这一天,终于来了。”

程康认识一位病友,做过4次肾移植,对方一直对他说:换肾后,要爱惜身体。

“我也很想啊,但真的做不到。”

程康当时就去医院,在手臂上做了血透要用的内瘘。如今,他的手臂上有三处鼓起的包。透析久了,内瘘会肿胀、堵塞……

柳明和程康有类似的经历:他在19岁那年确诊尿毒症,同一年,妈妈捐出了自己的一个肾,救了他的命。

两年后,这颗肾就出问题了。

“那个时候,排异药太贵,没钱持续吃。我也年轻,不懂事,没爱惜好身体。”

刚开始做血透时,柳明生不如死,“做完回去,浑身乏力,昏昏沉沉,躺床上起不来,要躺一天才能缓过来。我有过轻生念头,想着以后每天都这样,怎么熬得下去?”

最终,他熬了过来。

(三)我不悲情,我有可及的大小目标

他说,至少我不会说走就走

9年过去了,柳明已经适应了这样的生活节奏:白天上班、晚上血透,一周三次,风雨无阻。

最初做血透时,柳明不知道有晚班,他只能找一份上夜班的工作,担心身体受损,做了不到一年,他就辞了。“后来知道可以晚上做,整个人都正常了。”

这6年,程康的生活也极其规律,三点一线:摊位、家、医院。

在血透室做了10多年护士的孙护士说,这几年,像程康和柳明这样的患者越来越多,“他们白天去工作,回归社会,看不出是病人。不像早几年,得了尿毒症,就只能待在家休息。”

有一些患者,索性对周围的人说,自己就在浙一上班:工作轻松,一周只用去三次。

这么多年来,一切都安稳、有序,只有今年的疫情,让程康和柳明最慌乱。

“形势最严峻的时候,有过恐惧:血透停了怎么办?想来想去,都没有第二种办法,如果真到那一步,只能说时候到了。”

他们都很庆幸:疫情控制得很好,医院的血透室一天没停。

做了9年血透的柳明想过换肾。深夜血透室内,像他这样的年轻人,大多都在排队、期待。谁不想有一颗健康的肾呢?

但是柳明的期待又很克制:“肾源太难等了,上次要不是我妈……”

除此之外,费用也是一道难逾越的坎。第一次换肾,柳明花费了30万元左右,虽然说在浙大一院换肾的费用会便宜一些,但再来一次,很难。

“换不了也没关系,我还能透析。想想看嘛,我总好过一些急症的(患者),不会一两个月就走了。至少我坚持透析,不会一下子就没了。”没有去排队等候肾源的柳明这么宽慰自己。

患者做完后血透后,穿衣离开

摇摆两个月后,他放弃排队

程康则在去年做了一个决断:退款、放弃排队。这是他排队的第五个年头,本来很有希望等到一个合适的肾源。

“我退款的时候,医生还挺意外的,反复问我:想好了吗?”

做出这个决定前,程康已经摇摆了近两个月。

在杭州的这几年,程康攒下了一点积蓄,因为他吃苦又能干:他控制每天的生活费,能熟练找到各种打折券,点份外卖,也选择优惠最大一家;他从不开车去上班,因为市场的停车费一天要20元;他做透析时,会先花费半个小时时间,回家取车,再开车到医院,因为透析结束时,公交车已收班,打车需要50多元……

他本想用这些钱再做一次换肾手术,但去年的一系列事打乱了这个计划。

“我生意出了差错,损失了一些钱,我爸又突然中风,半身不遂。”

程康的父母年近70岁,“我要考虑他们的养老。我拿钱去换肾,意味着要把之前的路再走一遍:手术后要休养一年,摊位就要停掉,没有经济来源。手术也不是百分之百安全,如果出现并发症,还要再经历生死劫。我不想再循环一次。”

程康打算维持血透现状,“现在血透技术挺先进,维持得好,也有透析二三十年的。我可是做好透析20年的准备。”

最重要的是,如今的生活,程康觉得循环很良性:他能挣钱,又能管好自己的身体。一切都在可控之中。

他和妈妈谈过一次自己的想法,“我妈坚持让我换肾,还把我的退款押金单藏了起来。”

但最终,妈妈没有拗过儿子。

深夜12点,做完血透的患者,在夜色中回家。

他已经朝着目标飞奔

程康说,自己的这个决定一点都不悲情,“因为我有目标。”

他在杭州申请到了一套30平方米的公租房,不用支付过高的房租;摊位的生意,今年没有受到疫情影响,反而比去年有起色;两年前,他开始读书,学习金融理财知识,到现在,已经读了100多本书,还在股市里小赚了一笔。

“我一直对理财有兴趣,以前不知道怎么学习。后来加入一个读书会,真的觉得读书、学习有用。”

他空闲的时间,几乎都花在了读书上,常常在晚上,沉浸其中,一看就是三四个小时。

血透室内,他是少有的,抱着电脑读书的人。

“我有一个小目标,在杭州买一套房子,和爸妈住在一起。你不知道,这么多年,我妈为了我,吃了多少苦。她做生意,可以全年无休,一天只睡四五个小时,甚至更少……第一次换肾,有亲戚劝她放弃:说会人财两空。她说,钱打水漂了,也要给我治……”程康的眼泪流了下来,他抬抬头,“这个小目标,也许,很快就能实现。”

“我还有个大目标,赚够500万。有了这笔钱,我也可以安心换肾了。”程康红着眼睛,笑了。

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来源: 北青网