做眼睛胬肉为什么要缝 洪晶教授:翼状胬肉围手术期管理及术后用药

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洪晶教授:翼状胬肉围手术期管理及术后用药

编者按

在上期,针对翼状胬肉手术,来自北医三院的洪晶教授

从手术方式如何选择、术中操作注意哪些要点等方面为我们做了详尽的介绍。相信看过上期内容的医生朋友一定收获满满。掌握了翼状胬肉手术方式选择和手术技巧,势必将大大提高手术成功的概率。然而,要想更大程度的降低翼状胬肉复发及出现并发症的概率,做好围手术期管理、规范术后用药也同等重要。手术适应证包括哪些?围手术期如何管理?术后的常见并发症有哪些、如何处理?本期洪晶教授围绕这些方面继续为大家答疑解惑。

翼状胬肉的表现及分期分级

翼状胬肉在全球范围内的发病率约为0.3%~30%,而发病率的差别如此之大主要与地理环境(尤其是紫外线)、职业有关,此外,也与环境、性别、年龄、遗传等因素有一定的关系。翼状胬肉的特征非常鲜明,主要体征为睑裂区局限性球结膜充血肥厚,增生血管向角膜方向生长,纤维血管组织侵入角膜呈三角形,临床表现常伴有视力下降、散光、畏光、异物感、眼红、干燥、刺痛、烧灼感、眼球运动受限等症状,甚至会影响外观。

洪教授向我们介绍,翼状胬肉的分期和分级是有较大区别的。其分期主要根据翼状胬肉病变的发展速度,分为静止期和进展期。

而其分级又称为Tan分级,主要根据体征分为T1(轻度)、T2(中度)、T3(重度)三级。其中轻度变现为结膜表面的红色隆起,稍微侵及角膜缘,充血及临床表现都较轻;中度表现为胬肉跨过角膜缘,位于瞳孔缘与角膜缘之间;重度则表现为肥厚的胬肉组织接近甚至达到了瞳孔缘,进入视轴区,此时会影响患者视力。还有一些特殊情况如翼状胬肉合并了囊样病变等。

翼状胬肉患者都可以采取手术治疗吗?

洪晶教授指出,翼状胬肉目前主要的治疗方式为手术治疗,但并非所有患者都可采取手术治疗。翼状胬肉手术切除后会有一定的复发率,但只要做到了手术的规范操作,严格把控手术指征,复发率便可以得到有效控制。

那么对哪些患者可以继续观察,哪些患者需要采取手术治疗呢?

严格掌控适应证:

①胬肉体积较大,侵及到角膜缘引起角膜曲率的改变,或者已经达到了瞳孔区,甚至完全遮盖瞳孔区,患者感到明显视力下降及眼部不适;②翼状胬肉牵拉角膜改变了角膜曲率引起散光逐渐增大,导致患者看东西不聚光或者一些轻微的视力改变;③翼状胬肉肥厚,尤其是跟眼部肌肉发生粘连时,出现复视;④翼状胬肉刺激眼表导致某些日常情况下出现反复眼红眼痒等炎症表现;⑤翼状胬肉病变范围较大,严重影响了眼球运转;⑥患者有美容美观需求,此时应更加严格把握适应证。

牢牢掌握禁忌症:

①眼部炎症,如结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、慢性泪囊炎(术前冲洗泪道)、葡萄膜炎等,角膜缘干细胞衰竭、处于炎症活动期;②全身疾病,如凝血、呼吸及心功能差,血糖及血压高(空腹血糖>8mmol/L;BP>160/90mmHg)为手术相对禁忌症;③心理因素,患者要求超出预期,对视力、术后复发、术后不适等并发症不能接受。

洪教授指出,在筛选手术的时候不仅要关注患者翼状胬肉的状态和全身情况,还要关注患者局部的禁忌症。

围手术期用药

洪教授强调,做好围手术期的管理,与做好手术操作同等重要

,是保障患者手术效果的重要基石。

①术前:

预防感染。术前1-3d抗生素滴眼液qid,进展期胬肉可联合糖皮质激素。

②术中:

麻醉止血。常使用2%利多卡因,充血明显者术中备肾上腺素止血。洪教授特别指出术中丝裂霉素的应用需要慎重考虑、严格遵守用药指征。

术后用药

术后用药一般包括以下5种

①抗炎药物—减轻炎症 包括糖皮质激素类抗炎药和非甾体类抗炎药。

糖皮质激素类抗炎药:强效糖皮质激素,术后早期(约1周内)应用,如0.1地塞米松、1%醋酸泼尼松龙;1周后,眼表糖皮质激素维持(0.5%氯替泼诺、0.1%氟米龙)1月左右。

非甾体类抗炎药:早期加用可缓解疼痛,对于糖皮质激素敏感患者,术后2周可过渡到非甾体类抗炎药。

②抗菌药物—预防感染

氟喹诺酮类:0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星;

氨基糖苷类:0.3%妥布霉素。常应用至术后1月。

③抗代谢药物—预防复发

丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶。对于有复发倾向患者,推荐结膜下注射5-Fu。

④人工泪液—促进修复

早期使用粘稠度高的人工泪液。对于上皮生长缓慢者,还可使用血清、含维生素A、生长因子及脂质人工泪液。

⑤其他—特殊作用:

应用较少,需慎重。

术后感染和复发是手术后临床医生及患者最关注的两个问题,针对这两个问题,术后用药就显得愈发重要。那么在不同时间段,临床医生应该遵循什么样的用药频率和用药原则呢,洪教授就此进行了详细讲解。

①术后第1周:

预防感染,促进上皮修复,减轻炎症反应。可使用抗生素,加用较高浓度糖皮质激素,配合人工泪液,必要时可以慎重应用生长因子等促修复的药物;

②术后2~4周:

减轻炎症反应,预防复发。可使用低浓度糖皮质激素或非甾体类抗炎药,配合人工泪液,酌情调整抗炎药的频次及用量;

③术后1~3月:

恢复视功能。继续使用人工泪液,对于复发性或局部充血较重者可延长低浓度糖皮质激素的使用时间;

④术后有复发倾向者:

可适当选择抗代谢类药物,如结膜下注射小剂量5-氟尿嘧啶。

翼状胬肉术后常见并发症及处理

洪教授指出,翼状胬肉手术虽是相对较简单的手术,但术后并发症却有很多种。如果术后并发症处理及时,可以减轻患者损失、避免严重纠纷,并能在一定程度上防止更严重的情况出现。翼状胬肉手术治疗常见的几类并发症及处理原则如下:

①植片移位或脱落:

多因术中操作不紧严密、固定不牢所致。处理:重缝。

②结膜肉芽肿:

多因术中对纤维组织处理不彻底或缝线刺激所致。处理:切除肉芽肿、重缝。

③巩膜溶解:

较严重,多因止血过度、移植物脱落、使用抗代谢药物而引起缺血所致。处理:针对病因选择合适的治疗方案。

④角膜上皮持续不愈合:

多因患者本身的代谢性疾病、术中使用抗代谢药物所致。处理:术前及时治疗全身及眼表疾病,术后使用优质人工泪液、促角膜修复药物,应用自体血清或佩戴角膜绷带镜。

⑤术后感染:

非常严重,多因细菌或真菌侵袭引发化脓性角膜溃疡所致。处理:术前排除局部感染性疾病,围手术期规范使用抗生素,发生后及时针对性治疗,药物治疗无效者考虑角膜移植。

⑥角膜小凹:

多因术中操作不彻底或术后结膜水肿引起上皮持续不愈合所致。处理:术中注意切口对合,术后使用优质人工泪液,发生后抗感染联合促生长修复因子。

⑦胬肉复发:

最常见,多因手术操作或个体因素引起术后愈合不良所致。洪教授指出,复发胬肉的特点包括三方面:1.复发性翼状胬肉与角结膜、巩膜组织粘连紧密;2.甚至形成睑球粘连,局部纤维组织瘢痕化增生;3.增加了再次手术难度和风险。处理:术前合理选择术式,规范用药;术后早期增加抗炎药物,使用抗代谢药物;复发明显者再次手术。

结语

洪教授最后指出,掌握好手术适应证和禁忌症、做好翼状胬肉的术后用药和围手术期管理是确保手术质量的重要基础,可有效减少术后复发。术后的用药要根据不同时期的疾病特点进行合理选择。针对术后并发症,术前要做好评估、做好预防,术后要及时发现和处理,以防止更严重的情况产生。相信通过今天的介绍能对广大临床医生在翼状胬肉的手术治疗中有所帮助。

洪晶教授:浅谈翼状胬肉的手术术式选择与手术操作要点

编者按:

翼状胬肉是一种常见眼表疾病,睑裂部球结膜及结膜下组织变性,睑裂区局限性球结膜充血肥厚,增生血管向角膜方向生长,纤维血管组织侵入角膜呈三角形增生,外观如翼状。其在临床上常伴视力下降、散光、畏光、异物感、眼红等症状。手术治疗是其主要的治疗方式,然而患者情况不一,手术方式多样,如何选择?作为应用较广泛的术式之一,胬肉切除联合自体结膜移植手术,术中操作有何要点?来自北医三院的洪晶教授

为我们详细解答了这些问题。

翼状胬肉有哪些多样的手术治疗方式?

目前,翼状胬肉手术除了基础的胬肉切除术外,还有多种联合手术治疗方式,主要有如下几种:

①单纯局部切除;②联合自体结膜移植;③联合自体结膜转位;④联合羊膜移植;⑤联合带角膜缘干细胞结膜移植;⑥联合自体/异体角膜缘干细胞移植。

洪教授认为,在手术之前要根据术前评估来考虑患者的自身情况,从而给予个体化的手术设计,再决定采用什么样的手术方式。目前临床应用广泛、操作方便且复发率低的一种手术方式就是胬肉切除联合自体结膜移植的手术。洪教授对此种临床常用的手术方式的要点进行了详细介绍。

翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术要点

明确翼状胬肉范围是进行手术的第一步。翼状胬肉可分为翼部、头部、体部和基底部。头部是指附着在透明角膜表面的区域,宽度较窄;胬肉头部往后,即位于结膜面、比较宽的部分为体部。洪教授指出,要格外关注位于头部前端的薄层透明区域,即翼状胬肉的翼部,这对于手术医师操作的起端是非常重要的。

翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术具体操作步骤和要点如下:

1

分离:齿镊夹持,刀片头部划界,钝性剥离

原则:

整个操作应在同一层面(基底膜表面),勿苛求完全去除混浊,不可深入角膜基质,保持角膜表面光滑平整。确定翼部的位置后,用刀片或针头等在胬肉头部前1mm划开上皮。剥开头部上皮后,钝性分离至角膜缘。对于复发性胬肉或粘连较紧的区域,可用利器分离。角膜膜缘区域粘连较紧,剥离时需拉起头部,用剪刀平行于巩膜表面剪开粘连区。体部与结膜连接疏松易于分离。

2

剪除:分层剪除胬肉组织与变性结膜

原则:

尽量多保留正常结膜上皮。借助结膜下麻醉,钝性分开结膜上皮和纤维组织。划出正常、异常上皮区域,沿分界线把结膜上皮剪开,切勿碰纤维组织。向远离角膜缘侧游离结膜上皮。贴近内眦(或外眦)部去除干净增殖纤维组织。复发胬肉剥离较困难,要辨清组织层次,勿损伤其他结构。

3

止血:避免过度烧灼造成巩膜灼伤

原则:

尽量少止血,不要破坏表面的血管。丝裂霉素会增加局部缺血,导致结膜愈合不良和巩膜缺血坏死溶解,因此不太建议使用。

4

取材:颞上标记,浸润麻醉分离结膜与Tennon囊,分离结膜上皮层

原则:

尽量同眼取材,尽量薄。先测量结膜缺损范围,植片植床上下径要一致,植片左右径可比植床稍小1mm。标记笔划出取材范围,结膜下打麻药,沿一边剪开上皮层,钝性分离,剪开其余三边。尽量原位操作,以防弄错正反面,拉至植床、展平。取材区无需对位缝合。

5

缝合:“紧”、“严”、“密”

“紧”:

植片要紧贴结膜面,不留空隙。

“严”:

四个角一定要挂到浅层巩膜。

“密”:

线缝密。除角膜缘侧,其余三侧均需挂浅层巩膜补一针。如还需补针,可不挂巩膜。

6

术后

妥布霉素地塞米松眼膏包眼,可戴角膜绷带镜减少刺激,无需结膜下注射。加压包扎24小时,次日检查换药。

结语

洪教授总结,翼状胬肉的表现和其手术方式选择、术中操作密不可分,仔细的术前检查和缜密的手术方案制定、精细的术中操作是保障手术成功的基石,每一个细节都十分重要。尤其是术中的操作要达到最小损伤,不过度止血,减少局部暴露,可有效减少术后复发。相信通过规范严格的临床路径指导,广大临床医生能为更多翼状胬肉患者带来更优异、安全的疗效和更佳的视觉质量。

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男明星自爆眼球缝8针!网友:还有这种操作?

来源:读特

前段时间,演员古天乐在个人社交平台中发文回忆称,自己在拍摄新电影时,因右眼受伤眼球被缝八针,令网友震惊并引起一大波热议。网友直呼:原来眼球也可以缝线?

眼球缝针?怎么缝?痛不痛?会不会留疤?针对网友关心的问题,深圳市眼科医院眼外伤科主任刘身文表示,其实,挺多眼科手术都是需要在眼球缝线的,比如眼球破裂(如果是角膜裂伤就缝角膜,巩膜裂伤就缝巩膜和结膜)、翼状胬肉缝结膜、角膜移植缝角膜等。

眼球缝线会不会很痛?“麻药起效一般就不痛了,不过还是会有感觉。”刘身文称,伤口比较小的角膜裂伤可以只滴表面麻醉药,麻醉持续时间30分钟左右。巩膜和结膜看伤口大小,做结膜局部浸润麻醉或球周麻醉、球后麻醉,药效大概1小时到1.5小时。如果手术时间长就加用罗哌卡因,可持续3到4小时。

眼球缝线图

缝线要拆线吗?刘身文解释,缝线分可吸收缝线和非吸收缝线。这些线都是用作眼球缝合的线,粗细比发丝还细,肉眼都看不清,只能在显微镜下看到。一般角膜用最细的非吸收10-0缝线缝合,结膜可以用10-0非吸收,也可以用稍微粗一丁点的可吸收8-0缝线,巩膜就需要再粗点的线6-0到8-0交替缝合。

这种眼球手术全程都必须借用显微镜来操作,这对于医生的操作熟练程度要求很高。而需不需要拆线就看用的什么线,非吸收线基本就要拆,可吸收线可拆可不拆,能自行吸收掉,角膜缝线一般要3个月才可以拆线。结膜缝线1周左右拆,巩膜缝线一般被结膜盖住了,不需要拆。角膜移植的拆线时间就更长了,半年到2年都可能。

眼球缝线比头发丝还细,对外观没有影响?术后会不会影响视力?刘身文称,如果外伤后,在角膜处缝线,视力会受到影响,视力普遍会下降。这跟外伤有关,瘢痕愈合和角膜散光会影响视力,缝线过紧也会加重角膜散光。结膜和巩膜缝线本身是不会对视力有影响的。刘身文表示,希望大家平时注意保护好眼睛,避免受到外伤。如果不幸遭遇,应立即到医院看诊。

(原标题《男明星自爆眼球缝8针!网友:还有这种操作?》)

编辑 刘珂 刘彦 审读 吴剑林 审核 张雪松

(作者:晶报记者 严珊珊 通讯员 彭玲)

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