商业保险可以报眼睛激光吗 抗VEGF药物纳入医保|德州爱尔眼科首批医保眼底病患者受惠

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抗VEGF药物纳入医保|德州爱尔眼科首批医保眼底病患者受惠

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》最新规定,从2020年1月1日起,50岁以上年龄相关的湿性黄斑变性、糖尿病引起的黄斑水肿致视力损害、继发于视网膜静脉阻塞的黄斑水肿引起的视力损害、脉络膜新生血管导致的视力损害,这四类眼底病的抗VEGF药物(雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普)可纳入医保报销!

四类眼底病患者福音,抗VEGF药物纳入医保

德州爱尔眼科医院眼底病专家张士玺院长指出,早在2017年,抗VEGF药物就已被纳入国家医保目录,但仅限于湿性年龄相关性黄斑变性患者用药可以报销。而新规定中新增了包括糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿以及脉络膜新生血管三大眼底疾病。这也意味着,原来只有很少一部分需要用这种药的患者可以享受医保报销,新医保政策执行后,绝大多数需要注射这种药的患者都可以报销了。

抗VEGF药物属于眼病治疗的“药中贵族”,这类药物在治疗眼底病方面有着明显的效果,是目前治疗一些眼底病的主要方式。但由于之前这类药价格高还全自费,很多眼底病患者因未能进行及时的治疗,造成失明的严重后果。

七旬老太追剧200集,出现视物变形、黑影遮挡

随着国家医保政策的利好,最近,德州爱尔眼科迎来了抗VEGF药物(雷珠单抗)治疗首批医保报销的患者!

疫情期间,74岁的王大娘追剧200集,左眼出现了看东西中间有黑影遮挡,看东西变形的症状,怀疑是把眼睛看坏了,因为疫情原因一直在家观察。最近德州应急响应调为低危险区之后,遂来到德州爱尔眼科医院进行检查,通过医院眼底科张士玺院长的检查,被确诊为左眼年龄相关性黄斑变性,需要进行左眼玻璃体腔注药术治疗,所注药物为雷珠单抗,属于抗VEGF药物。

按照以往,这类眼内注药加检查需要全自费4800多,这次王大娘赶上了医保好政策,在德州爱尔眼科医院享受医疗报销3344元,实际只自付了2000元左右。王大娘表示,还是国家政策好,为老百姓解决了看病贵、看病难的实际问题。

黄斑变性严重可致盲,致盲不可逆

对于王大娘的年龄相关性黄斑变性,眼底科的张士玺院长表示,王大娘爱追剧长时间的看电视,并不是导致他黄斑变性的直接原因。年龄相关性黄斑变性跟年龄相关,随着年龄的增加,眼底黄斑区结构发生衰老性改变。黄斑区位于视网膜中央,是视力最敏感区,因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。

年龄相关性黄斑变性分为干性和湿性两个类型,干性老年黄斑变性最常见的症状是轻度视力模糊,如果不加控制,就会发展为湿性老年黄斑变性。湿性老年黄斑变性多会引起严重的视力障碍,也是九成患者视力严重丧失的主要原因。它造成视力损害的原因,主要是多余的异常新生血管在视网膜下生长,而这些不该长的血管很容易破,血管一破就出血,出血完之后就会结疤,结疤就会影响视力,严重者在2-3个月内就会失明。而且黄斑变性致盲是不可逆转的,一旦致盲,就无法复明。

眼内注抗VEGF药物,成黄斑变性治疗主流方式

对于黄斑变性的治疗,以前是通过激光进行治疗,但激光治疗是一种很无奈的治疗,通过激光灼烧新生血管,会同时破坏正常组织,如果在黄斑中心凹进行激光治疗,那对视力的损害会很大,这个方式目前在临床很少使用。

随着医学的发展,后又出现了光动力疗法,这种治疗是需要激光和药物配合,产生光化合反应,封闭新生血管。可以治疗一部分黄斑变性的人群,但是这样治疗会出现瘢痕化,瘢痕化之后视力也难以提高,目前在临床也很少使用。

近几年,眼内注抗VEGF药物成为了目前主流的治疗方式,这类药效果明显、并发症低,最早引进中国的时候高达一万多,后面降到了五千多,再到四千多,现在已经纳入医保报销。在德州爱尔眼科医院,在注射药物前医生需要进行严格的术前检查、点药、消毒,以最大限度的减少感染、减少并发症。

“糖尿病易致盲 定期检查早防控”

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近视眼影响保险理赔?这么玩,法院都不答应

近视眼眼中的世界总是很“特别”,

你以为是杀马特在欺负老大爷:

其实是:

这个世界对我们近视眼有多残酷:

错把姜块当鸡块;误把钢镚当口香糖;剪个头发如开盲盒全看理发师心情……

公子随便看了周围一圈,发现身边近九成的人都戴着眼镜,

近视在我国实在太常见。

根据世界卫生组织最新研究报告称:

目前中国近视患者人数超6亿,

几乎是中国总人口数量的一半。

其中青少年的近视状况尤为严重,

青少年是近视防控重点年龄阶段,也是近视发生的第一个高峰期。

7月13日国家卫健委公布调查结果,2020年,我国儿童青少年总体近视率为52.7%,较2019年上升2.5个百分点。

2020年监测显示近视学生中,近10%近视学生为高度近视,而且占比随年级升高而增长,在幼儿园6岁儿童中有1.5%为高度近视,高中阶段达到了17.6%。

近视在我国人群中是非常普遍的现象。

由此可见,近视在我国人群中是非常普遍的现象。

但就是这么普遍的现象,令人出乎意料的是,最后可能会影响到保险的理赔

在看过上百个拒赔纠纷案后,我发现因近视造成的理赔纠纷的并不少。

具体来看看其中两起因为近视引起的拒赔案例。

2016年,家住广东的老庞给一家人买了份团体重疾险,

几年后老庞患上了继发性青光眼,通过玻璃体切除术、人工晶体植入等手术治疗后,找保险公司理赔,后遭保险公司拒赔,

理赔遭拒后,老庞还多次向监管部门进行投诉,结果被保险公司单方面解除合同,退还了原先缴纳的保费。

得了疾病却非但没得到保险相应的赔偿,还被解除合同。

老庞越想越感到气愤。

于是他将保险公司告上了法院。

保险公司却辩称,老庞早在2015年就因双眼并发性白内障、双眼高度近视进行过治疗,不符合合同条款中的“初次确诊”

,属于既往症。而且投保时,也没履行如实告知,有拒赔的理由。

事实上,这份合同上的首次确诊的理赔范围是“单眼视力丧失”,

而老庞前几次的治疗均为达到“单眼视力丧失”程度,所以法院认为这次才属“初次确诊”

最终法院判定,保司应当根据条款约定赔付老庞相应的保险金,并且因为合同履行已经超过四年,保险公司解除合同的权利已丧失,应继续履行其余的保险责任。

类似的情况还发生在陕西的小波身上,2017年7月,小波买了份医疗险,

4个月后,小波因为眼部疾病先后做了三次手术,出院后找保险公司申请理赔,同样遭到拒赔。

保险公司认为,小波提交的住院病历上记录了他已经高度近视13年,属于既往症,因此不给与赔付。

结果法院判定,保险公司没有证据证明小波在投保时存在合同条款规定的既往症情况,或隐瞒告知的事实,而且以普通人的医学常识也不认为高度近视属于既往症。

所以小波最终获得赔偿。

虽说两场案件都以投保人胜诉为结果告终,投保人也成功获得正常的理赔,

但谁都不希望这种因为近视而发生拒赔的案子发生在自己身上,

这也不免让我们深思:

近视,为什么会影响保险理赔?

以上的两个拒赔案例都围绕了一个关键词——既往症

所谓既往症,指的是指在保险责任生效之前

罹患的被保险人已知

应该知道

的有关疾病

症状。

翻译成大白话可以总结成三种情况

一直没根治好的疾病;

没根治且不断反复的疾病;

没去医院看,但症状已经明显到普通人应该了解的疾病。

因为保险必须保的是“可保风险”

可保风险其中最重要的一条标准是:不确定性

而既往症属于切切实实存在的疾病,

对保险公司来说就是“确定的风险”,所以不赔。

保险公司是盈利公司,总不能让它赔穿做慈善,明明知道有某某疾病还允许投保,莫不是脑子进水了……

也只有像社保这种不以盈利为目的的公益性保险才能保障。

那么近视算疾病吗?

算。

近视是眼科最常见的疾病之一。

正常人看东西都会有一个焦点,外界光线会通过我们眼睛内的角膜和晶状体的折射到视网膜上。

正常人的眼球长度一般在 23.5 - 24 毫米左右,而每增加250度视力,眼球长度会增加1毫米。

随着眼球增长,视网膜会被拉薄,焦点落在视网膜前,就会导致我们看东西模糊不清。

当近视度数达到600度及以上,就属于高度近视

了。

高度近视视网膜病变,即病理性近视。

除了影响视力,高度近视还会引发视网膜脱落、青光眼、白内障、飞蚊症等并发症

高度近视的视网膜会被不断拉薄,萎缩,甚至脱落,严重者甚至会导致失明

可想而知,近视带来的危害有多大。

而且,在目前医疗技术条件下,近视并不能像其他病症一样可以治愈。

即使目前可以利用近视眼激光矫正手术、药敷等方式来矫正视力,也不能从根本上治疗近视。

所以,站在保险公司的角度,为了避免对这一不可逆病症的理赔

,也会尽可能地把其列入健康告知中。

目前市面上的健康险产品,基本上都对高度近视做了明确的要求:

超级玛丽5号

有为一号

达尔文5号荣耀版

超级玛丽4号

即使保险条款中有明确规定,

但很多人买保险时,不把高度近视当一回事,投保时不告知,以为没什么问题,

最终的结果就会导致保险公司会以“既往症”、“未如实告知”为由拒赔

因此,才会有这么多因为近视引起的理赔案子。

如实告知是避免这种情况发生的关键。

买健康险,最重要的步骤是健康告知

保险公司通过它,来对你的身体状况、职业做风险评估,最后决定保不保你。

不仅决定了前期能不能买

,还影响着后期能不能赔

如果有高度近视或者其他眼部疾病,投保时凡是健康告知提到的,要遵循如实告知

的原则,

大白话就是要实话实说,有就是有,没有就是没有

但对于近视来说,有种情况会比较特殊:

健康告知里询问的疾病,未经医院和体检确定的,默认为没有。

比如你的自我怀疑,江湖郎中的诊断,养生砖家的告诫,这些都不算。

也就是说,没去医院看过,没有留下确诊报告也可无需告知。

那么大家不妨问问自己,你的近视有病理报告吗?

好像是没有

吧。

通常情况下,也只有在配眼镜的时候我们才会知道自己的近视度数。

仅凭验光员一句话,没有留下任何你高度近视的确诊证明,

保险公司后续想拒赔连证据都找不到。

而仅仅像这种在眼镜店的高度近视,并不用在意。

当然,如果在正规的医院或者体检机构

检查出来的高度近视,会留下证明的,

那就得如实告知了。

很多人会觉得,高度近视的人群可能很难买到保险了。

但从上面的几个产品健康告知可以看出,

保险的高度近视标准其实和医学上的并不太一样。

在医学定义上,600度就算高度近视,而在保险中,可能到800甚至1000度才算。

而且不同的保险产品,对高度近视的投保要求也各有不同。

那么,目前市面上有哪些高度近视人群也能购买的产品呢?

公子给大家整理了一张高度近视投保指南的表格:

1、重疾险

重疾险统一规范了28种重大疾病定义,双目失明就在其中。

所以大部分重疾险产品都对高度近视有严格的规定。

大多数产品规定视力在800度以下可正常承保,800度以上大多也可以除外承保。

像超级玛丽5号、有为1号这些就比较宽松了,1000度以下就可以正常承保。

2、百万医疗险

百万医疗险相较于重疾险,对近视的要求要宽松很多:

好医保长期医疗没有提及可以直接购买;

平安e生保除了屈光不正,没有其他任何要求,可正常承保;

尊享e生2021视力界限为800度,800度以上的人群也可除外承保;

比较特殊的超越保2020不支持在线核保,需要进行人工核保。

3、寿险

定期寿险对视力要求的指标大多在1000度以下,如果投保人视力在1000度以上可能被拒保或除外承保,

也有部分产品健康告知未提及,可以直接购买。

总结下来,市面上目前有不少适合高度近视人群的保险产品,视力标准基本在800或1000度,在这标准以上可能会影响投保,不过一般来说,影响并不会太大。

所以不用担心会因为高度近视而买不到适合的保险了。

如今我国近视的人数量日益增加,这也导致近视引起的理赔案越来越多,

而这类拒赔案例大多都是因为既往症。

通过这篇文章,公子想提醒大家两点:

1、高度近视买保险,一定要看清保险条款,

尤其是保障责任和责任免除部分,不可不看;

2、买保险,一定要老老实实进行健康告知,

有关近视的既往症问题说到底还是健康告知的问题,健康告知出问题,理赔就会很麻烦。

当然,公子还是希望大家平时能保护好自己的眼睛,重点预防高度近视,合理控制使用电子产品时间,养成良好的用眼习惯。

毕竟保险是给予的希望,而眼睛带来的是光明。世界和保险,你总得看清一个。

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保险套路揭秘:

今天,我把保险坑人的底,一一揭露

注意,这些情况,医疗险可不给赔!!

周小白/文 【第141篇原创】

正文共: 1789字 13图

预计阅读时间: 5分钟

哈喽大家好,我是周小白

很多人买医疗险的时候都会问,医疗险都能保啥,但其实更应该问医疗险不保啥!因为医疗险这个险种,除了明确不赔的,其他都能赔,是个做排除法的险种。

今天我们就来看看医疗险常规的除外责任,哪些情况通常都是不赔的:

1、既往症

医疗险不赔的项目中第一个就是既往症,既往症这个概念是医疗险领域非常非常重要的概念,把它的重要程度排到第一位也不为过。

既往症的官方定义是指:在被保人在保险责任生效之前,就已经就此接受的诊断、医学治疗、医学咨询或服用药物、或显现明确症状的疾病或损伤。

其他像就诊过、治疗过都好理解,但什么是显现明显症状的疾病或损伤?保险公司在你没就诊的情况下,怎么知道你已经有了明确的症状了呢?

其实这一条保险公司主要是看你就诊时的病历上,医生是怎么描述的,也就是说,医生根据你的描述,把情况在病历里注明了,这个症状已经多久了,有这些字眼就算。

所以我们在客户投保后,会反复强调,如果需要就诊,在和医生描述病情的时候一定要非常非常非常注意,一句话说错,很可能原本能赔的也不赔了,已经有非常多这样惨痛的案例了!!!!

2、先天性疾病

医疗险不能赔的第二项目就是先天性疾病了,大部分公司对于先天性疾病都是除外的。

当然少数的高端医疗险,会在保障利益表中注明先天性疾病的保障责任,只有在这时候先天性疾病才是可以赔的,不过这样的产品很少。

3、体检

我们这里指的体检,是非医疗必要性

的体检。

有医学必要性的体检,

比如我今天腹痛去做B超、x光等等,这样的体检是可以赔的;

非医学必要性的体检,比如我今天没有任何不舒服,单纯就来做一个体检,这样的就是常见的除外责任了。

难免有人这样想,我花几百买个小额住院医疗险,办个住院,做一整套的全身检查行不行呢,可不可以得到理赔呢?

我的回答是不可以!

为啥呢,我们要知道,保险公司对于单独住院险的定价是很低的,一年就几百块,如果大家都利用保险产品的漏洞去体检,那么只会有两个结果:

①对于钻空子的人来说

:如果被保险公司抓到,这个人会上保险公司的黑名单,不仅不会赔,还会失去保障资格;

②对于所有消费者来说

:如果大家都这样操作,结果就是所有人都会遭殃,保险公司一旦亏本,就一定选择停售或者整体上调保费,这样大家也就再也买不到性价比高、杠杆高的医疗险产品了。

关于这一点,其实很好理解,保险公司毕竟是商业机构,如果大家都去无限制的做体检,去薅保险公司的羊毛,那么医未来疗险的保费一定会更贵的。

4、齿科

大部分的医疗险,都会除外齿科责任,这里的齿科指的是拔牙、补牙、牙齿美容之类的项目,意外造成的牙齿损伤、门诊治疗,还是会赔的。

当然,大部分高端医疗险都会给客户一个可选项,大概可以用5折的价格买到齿科的保障,比如2500买到5000保障的牙齿治疗福利。

5、美容

现在医美盛行,相信很多人都曾想过或问过,有没有能赔美容的保险呢,如果有,相信即使保费十几万也会有人买的。

关于这个问题,很遗憾的告诉大家,是没有的。

为啥呢?因为美是没有统一的概念和标准的,你觉得美但我不一定觉得美,你觉得失败可能我觉得还好,可以这样说没有统一标准的行业,保险公司都是没有办法定价的。

另外就是美容花费巨大,有些人在美容上甚至能花费上百万,所以保险公司是不会推出这样的产品的。

6、减肥

减肥和美容其实很像,也是没有统一的标准,有人觉得160,110斤刚好,但有人可能觉得好女不过百,所以减肥的产品无法定价,也就不会有这样的产品。

但曾有一款产品,对变态性肥胖提供过减重手术的保障,但太小众,产品太少。

7、总结

综上所述,我们可以这样理解,一切让生活更美好、更美丽的行为,保险公司都是不管的:比如说,我想让自己的体型更美,保险公司不保、不赔;比如说,我想让自己的牙齿更整齐,保险公司也是不保、不赔的!

而已经影响到健康了,为了治疗所做的行为医疗险则是会赔的,比如疾病,比如意外受伤!

8、思考

那问题来了,下面这些情况大家思考一下,保险公司会赔吗?

1、意外怀孕和流产赔不赔?

2、痦子切除赔不赔?

3.盆底肌修复赔不赔?

4、包皮环切赔不赔?

5、近视激光矫正手术和白内障手术,哪个能赔?

好的,今天关于医疗险常规免责的部分就讲到这里,下一期聊聊不常规的免责,敬请期待哦!

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我是周小白,您身边的保险经纪人,任何保险相关问题欢迎咨询。

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